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屡遭诟病心脏支架被滥用了吗

发布时间:2019-10-13 05:49:59

  屡遭诟病,心脏支架被滥用了吗?

  近日,围绕一次放入5个支架,支架是否滥用这一敏感问题,国内医疗界两位重量级人物,全国人大代表、中国工程院院士钟南山教授,和全国政协委员、中华医学会心血管病学分会主任委员霍勇教授,产生了观点分岐。随着外科手术的增加和患者需求的上升,关于高值医用耗材的争议也越来越多。据悉,截至2014年底,江苏省有报的介入支架病例2万多例,如何正确看待介入支架治疗以及是否滥用的争议,采访了南京地区的有关专家。

  现代快报 金宁

  数据

  多少家医院能开展支架技术

  走进南京一家大医院心脏介入手术室,虽然已是下午两点多钟,但手术室仍然十分忙,手术室一位心脏科医生告诉,今天总共安排了30台手术,从早上八点钟开始,一直要做到晚上八九点钟,普通的病人分钟就能完成,碰到病情复杂的病人,一台手术要做4个小时,他指着电脑上的动态图像介绍,现在正在接受手术的这个病人有一段血管根本看不到,完全凭医生经验积累来判断如何打通血管隧道,由于手术风险较高,基层医院一般无法完成这样的手术。

  作为经济文化发达的省份,江苏省有130家医院可以开展支架介入治疗,从采访中获悉,由于没有精确的统计,截至2014年底,江苏省报了2万多例支架介入治疗(PCI)病例,大约做了4万个支架。一位不愿意透露姓名的专家告诉,之所以说数字不精确,是因为130家医院中,只有近50家有资质的医院按卫计委要求进行报,其他虽然没有严令禁止,但相对而言属于无证驾驶,这也是目前的一个现状。因此,粗略的估计一下,江苏省一年支架介入病例数量应该有4万-5万例。这位专家同时也认为,支架的个数不能作为评价介入质量,或者介入是否做得合适的标准,主要看放得合适不合适,有没有滥用。

  肯定

  支架介入让心梗死亡率降至3%

  尽管支架滥用一直存在争议,但这项技术的疗效值得肯定,也在全球医疗界达成了共识。江苏省人民医院老年医学科主任、心血管内科副主任、冠脉中心主任杨志健教授对说,介入心脏病学在国内发展了25年,快速发展是近10年。1993年年底,江苏省做了例支架手术,直到今天,该手术作为一项重要技术给冠心病病人带来了很大福音,它让急性心肌梗死病人降低了死亡率,让严重冠心病患者提高了生活质量。

  南京鼓楼医院心脏科主任徐标教授介绍,心肌梗死死亡率在20年前为30%,溶栓技术将急性心梗死亡率降到8%-15%,有了介入支架技术以后,急性心梗的死亡率降到了3%。

  那种情况需要做心脏支架?徐标教授认为,血管狭窄的程度只是判断上不上支架的标准之一,打个比方如,现在有一个稳定性的冠心病患者,他的冠状动脉狭窄程度在 70%以上,有缺血的证据,如果他的血管很粗,尽管狭窄超过70%,残存管腔仍可以满足供血,那么就可以不放支架。再举一个例子,还有一个病人,他的小血管出现95%的狭窄,由于小血管供血范围小,也可以不用放支架。但是,如果病人是主干病变,病人有死亡危险,可能出现50%-60%的狭窄就要考虑放支架治疗。血管狭窄只能作为判断缺血程度的一个标准之一。

  徐标教授介绍,随着技术不断成熟,现在有了更精确的冠脉血流储备分数(FFR),通过它,可以判断某个部位狭窄是否放支架,还有血管超声、血管内超声检查,不仅能判断具体那一支血管狭窄,狭窄程度是多少、其供血范围有多大,还能预计狭窄病变对病人将来形成心梗的风险大不大,以此进行到底是吃药、还是需要介入支架手术的综合评判。

  调查

  备受诟病关键在于它是高值耗材

  支架介入治疗为何备受诟病,关键点就在于它属于高值耗材。了解到,尽管近几年支架的价格一直在下降,价格也已透明,然而目前一支进口药物涂层支架的价格仍然需要元,国产支架的价格在元之间。如果病人一次植入两个支架,整个手术做下来,平均花费在3万-5万元之间,当然也有一些医院平均费用超过这个范围。

  过去几年,全国各地包括南京在内,都曾经有过一些错误事例的报道,譬如不该植入支架而植入了支架,导致病人出现了问题,南京某大医院心脏科专家说,生命科学要求医生坚持严谨的医疗作风,为患者健康护航。支架作为技术被广泛应用,由于相对患者经济能力而言,它的价格比较昂贵,医生在实施该手术和技术时,应该慎重掌握支架介入的适应证,毕竟医学也是一门有人文精神的学科。

  众所周知,和很多普通商品一样,支架作为一个高资耗材,其经销方和生产方均要赢利,不排除因为经济利益所致,存在过度医疗行为。不过,我们不能因此以偏概全,对这项技术和这个行业予以否定。这位专家认为,如何规范支架介入治疗的医疗行为,卫计委虽然发布过行业指南和质控标准,以及各种要求,却缺少有效的监管手段。

  解题

  多管齐下让重大疾病治疗规范化

  我认为应该把更多的支架介入治疗,应用到急性心肌梗死和不稳定性心绞痛病人身上,这个应用的比例越高,我们的支架技术的适应证掌握就越接近完美。杨志健教授在接受采访时指出,对于多个支架的植入,需要两名以上心脏内科副主任医师,一名以上做搭桥的心外科医生来共同进行决策,这也是卫计委和相关指南提出的要求。

  杨志健教授认为,支架技术的应用的确存在不平衡性问题。一方面表现为有些医院适应证掌握不好,另外一方面则是很多急需要使用的病人没有享受到这种技术。规范心脏支架使用,除了提高医生的临床技术水平之外,还需要建立相应的规范,并严格执行。江苏省在规范心脏支架使用方面一直走在前面,杨志健教授介绍,江苏从2012年起,在省政府支持下,就已经开始搭建基于互联系统的,全省冠心病远程共同诊治平台。全省130家医院,通过专形式在公共平台上展示,病人的造影图像高清动态传输均能实现,这样可以真正获得准确的江苏冠心病治疗大数据,这些数据只要被存储,就可以对重大疾病规范化治疗起到一定监督作用,促进医生对适应证掌控更加准确。据介绍,目前已经有21家医院进入这一专。

  除此之外,还应从医保控费上来对支架介入治疗进行调节。据了解,目前城镇居民医保支架介入治疗的报销比例为60%,杨志健教授曾向医保部门提出建议,医保可以对急性心肌梗死和不稳定性心绞痛病人的支架植入,报销比例放宽。对择期的、以及那些稳定性心绞痛病人的支架植入应该慎重,要全面进行评估,并采取报销比例收紧政策,共同促进支架治疗的规范化。

  关注

  支架手术后也不代表一劳永逸

  尽管支架手术能够让血管扩张,但是如果患者在术后不在生活饮食及规律用药等问题上加以注意,仍旧可能会有少部分患者出现血管再狭窄。从目前看,采用支架的治疗方式要比药物治疗效果明显。但是有部分患者在手术后以为可以一劳永逸,并没有按照医生的嘱咐戒烟、食用清淡食物、规律作息、规律用药等,导致血脂控制不好,所以使脂肪沉积物仍旧能够不断产生并附着在支架内壁,这就是支架后血管再次狭窄的原因。

  徐标教授对说,心脏支架手术的原理其实很简单,由于冠心病是因为血管内壁的附着物影响血液正常循环导致的缺血现象,支架简单来说就是在狭窄处放一个支架,它能够拓宽血管,让血液正常流动。但本身引起血管狭窄的冠心病并未根除,只是解决了管腔的狭窄问题。

  这就像下水管道堵塞了,疏通之后如果不仔细使用,不能保证下次不被堵塞,所以存在复发可能,徐标教授认为,那么就要做好二级预防,做好血压血脂血糖达标工作,病人要戒烟,增加运动,降低体重,坚持药物治疗预防复发。如果正规治疗的话,70%成病人以上不会复发。

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